Zorgfraude is momenteel niet volledig uit te bannen. Dat blijkt uit een rondgang langs verschillende partijen in de zorgsector. Dat komt grotendeels doordat de systemen die zorgaanbieders gebruiken om declaraties in te dienen zo ingewikkeld zijn, dat declaraties moeilijk te controleren zijn. Zowel zorgverzekeraars en consumenten als de zorgverleners zelf hebben hier moeite mee.
Grofweg bestaat het probleem van foute declaraties uit drie varianten: artsen geven niet-verzekerde zorg op als verzekerde zorg, zij geven te hoge kosten op en zij geven verkeerde kosten op. Ook de Nederlandse Verenging van Ziekenhuizen vindt het huidige systeem te ingewikkeld maar stelt juist dat het systeem fouten in de hand werkt. “Het declaratiesysteem is te ingewikkeld, waardoor artsen fouten maken in de declaraties”, aldus een woordvoerder van de Nederlandse Verenging van Ziekenhuizen (NVZ). Door middel van controles zou de fraude zorg aangepakt kunnen worden. Echter blijkt ook dit nu niet eenvoudig te zijn.
Controle fraude zorg door zorgverzekeraars
Als de declaratie binnenkomt bij de zorgverzekeraars, controleren zij eerst de basisgegevens: valt de zorg onder de zorgverzekering van de patiënt, klopt de bevoegdheid van de zorgverlener en klopt het tarief? Uit deze controles worden de eerste foute declaraties gefilterd en voorgelegd aan de zorgverleners. Maar of de zorg ook passend is in de situatie, is moeilijker te controleren .
Speciale teams bij de zorgverzekeraars proberen patronen te ontdekken in het declaratiegedrag van zorgaanbieders. Voert bijvoorbeeld een ziekenhuis een bepaalde operatie wel erg vaak uit of zijn bepaalde kosten hoger, dan start de verzekeraar een onderzoek. Maar juist de ingewikkelde declaraties vanuit de systemen van de zorgaanbieders maken dit onderzoek moeilijk. Bovendien moeten de zorgverzekeraars opletten dat zij de privacy van de patiënt niet schaden.
Controle fraude zorg door verzekerden
Verschillende partijen roepen ook de verzekerde op om zelf de declaraties te controleren. Onder hen zorgverzekeraar CZ: “Wij vinden het belangrijk dat onze verzekerden zelf de rekening kunnen controleren. Daarom beginnen wij met een proef onder verzekerden om te onderzoeken hoe wij hen meer kunnen betrekken bij de controles.”
Verzekerden kunnen op de website hun rekeningen inzien. Maar wederom zijn deze vaak niet duidelijk genoeg, omdat alleen de gegevens worden getoond die de zorgverzekeraars van de zorgverleners krijgen. Deze informatie is dus vaak of onduidelijk of niet compleet, zeker als het gaat om privacygevoelige informatie. Vanaf 2014 moeten verzekerden snel een duidelijke rekening toegestuurd krijgen.
De cijfers die bekend zijn over fraude in de zorg komen uit 2011. In 2012 is er een nieuw declaratiesysteem ingevoerd, waarvan nog geen fraudecijfers bekend zijn. Volgens de NVZ is ook dit systeem nog te ingewikkeld is en zou nog verbeterd moeten worden.
