Staatssecretaris Teeven heeft naar aanleiding van het rapport van de Inspectie Veiligheid en Justitie over de heer Dolmatov direct een groot aantal maatregelen genomen om de vreemdelingenketen te versterken en herhaling van een dergelijk incident te voorkomen. Voorop staat dat alle over een vreemdeling bekende informatie bij alle betrokken organisaties op elk willekeurig moment beschikbaar moet zijn. Staatssecretaris Teeven heeft de Inspectie Veiligheid en Justitie na het overlijden van de heer Dolmatov gevraagd te onderzoeken of de overheid zorgvuldig heeft gehandeld bij zijn inbewaringstelling. In een reactie op het rapport van de Inspectie Veiligheid en Justitie schrijft staatssecretaris Teeven aan de Tweede Kamer dat het overlijden van de heer Dolmatov in de nacht van 16 op 17 januari 2013 in het Detentiecentrum Rotterdam, hem zeer heeft geraakt. Hij heeft zijn medeleven betuigd aan de moeder van de heer Dolmatov. De staatssecretaris zal eventuele schade van de nabestaanden als gevolg van het overlijden van de heer Dolmatov vergoeden.
Staatssecretaris Teeven zal naast de al genomen maatregelen, alle aanbevelingen van de Inspectie Veiligheid en Justitie onverkort overnemen. Zo zal er een kwetsbaarheidsanalyse komen op alle stappen in het (terugkeer)proces waarbij informatie wordt uitgewisseld. Ook neemt staatssecretaris Teeven maatregelen om te voorkomen dat asielzoekers in het systeem automatisch en zonder menselijke toets de status ‘geen rechtmatig verblijf’ kunnen krijgen.
De Inspectie Veiligheid en Justitie concludeert in haar onderzoek dat er op verschillende momenten door verschillende organisaties in de vreemdelingenketen onzorgvuldig is gehandeld. Zo is de heer Dolmatov ten onrechte in vreemdelingenbewaring gesteld, verliep de verleende rechtsbijstand niet conform wet- en regelgeving en is de verstrekte medische zorg tekort geschoten.
Of zorgvuldiger handelen door de Nederlandse overheid uiteindelijk tot een andere afloop had geleid, kan de Inspectie niet beoordelen. Het Openbaar Ministerie heeft de doodsoorzaak van de heer Dolmatov onderzocht en vastgesteld dat het om suïcide middels verhanging ging. Het OM heeft op basis van een feitenonderzoek geconcludeerd dat er geen aanleiding is voor een strafrechtelijk onderzoek.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg oordeelt in het rapport dat de twee verpleegkundigen in het detentiecentrum niet hebben voldaan aan de eisen van verantwoorde zorg en voor de tuchtrechter moeten worden gebracht. In afwachting van het oordeel van de tuchtrechter mag de verpleegkundige die nog werkzaam is in het detentiecentrum alleen onder supervisie van het hoofd zorg werkzaamheden verrichten.
De Inspectie Veiligheid en Justitie stelt in haar rapport vast dat het onzorgvuldig handelen van de Nederlandse overheid niet alleen is toe te schrijven aan het persoonlijk handelen of persoonlijk nalaten van functionarissen, maar ook aan de afhankelijkheid van – en het vertrouwen in – de systemen, procedures en formulieren die functionarissen bij hun besluiten in die keten ondersteunen.
In zijn brief benadrukt staatssecretaris Teeven met klem dat protocollen geen doel op zichzelf vormen, maar slechts een middel zijn om professioneel, betrokken en verantwoord handelen te ondersteunen, met oog voor de persoon om wie het gaat. “Mensen die aan de zorg van de overheid zijn toevertrouwd, moeten in goede handen zijn. Daar sta ik voor.”
